Penagihan medis elektronik dan pembayaran tepat waktu – fiksi atau kenyataan?

Oligopsoni (kondisi pasar di mana sejumlah kecil pembeli dapat secara signifikan mempengaruhi harga dan faktor pasar lainnya) memberi perusahaan asuransi (pembeli) kekuatan tawar yang luar biasa dan mencegah dokter (penjual) menangani praktik pembayaran yang tidak adil. Untuk mengatasi masalah ini, semua 50 negara bagian telah melembagakan undang-undang yang menghukum perusahaan asuransi kesehatan karena keterlambatan pembayaran. Dalam 10 tahun terakhir, pengadilan negara bagian telah menjatuhkan denda setidaknya $76 juta pada perusahaan asuransi karena gagal mematuhi undang-undang bayar sesuai penggunaan, menurut AMA. Penyelesaian antara tujuh perusahaan asuransi terbesar dan asosiasi medis negara berjumlah lebih dari $1,53 miliar, dengan hanya $384 juta dalam pembayaran langsung ke dokter (lihat Dave Hansen, “The Failed Promise of Prompt Payment,” AMNews, 5 November 2007).

Oligopsoni, menurut Wikipedia, adalah bentuk pasar di mana jumlah pembeli sedikit sementara jumlah penjual mungkin banyak. Ini adalah kebalikan dari oligopoli, di mana ada banyak pembeli tetapi sedikit penjual:

  1. Ekonomi global: Tiga perusahaan (Cargill, Archer Daniels Midland, dan Callebo) membeli sebagian besar produksi biji kakao dunia, kebanyakan dari petani kecil di negara-negara Dunia Ketiga.
  2. Ekonomi AS: Petani tembakau menghadapi kekurangan pembuat rokok, dengan tiga perusahaan (Altria, Brown & Williamson, dan Lorillard Tobacco Company) membeli hampir 90% dari semua tembakau yang ditanam di Amerika Serikat.
  3. Asuransi Kesehatan AS: Satu perusahaan asuransi menguasai setidaknya 30% pasar di 299 dari 313 wilayah statistik metropolitan. Satu perusahaan asuransi memiliki 70% atau lebih pasar di 74 wilayah, sementara di 15 wilayah satu perusahaan memiliki setidaknya 90% (Pembaruan AMA 2007 untuk “Persaingan Asuransi Kesehatan: Studi Komprehensif Pasar AS”).

Dalam setiap kasus ini, pembeli (pembayar) memiliki keuntungan yang signifikan atas penjual (penyedia). Mereka dapat memainkan satu penyedia melawan yang lain, sehingga menurunkan biaya mereka. Mereka juga dapat mendikte spesifikasi yang tepat dari penyedia layanan.

Saat ini, 49 negara bagian mengharuskan klaim dibayar dalam 45 hari atau kurang. Proposal Dr. Wilson yang diajukan oleh AMA kepada Komite Kesehatan House Small Business Committee pada Agustus 2007 mencantumkan beberapa ide untuk meningkatkan akuntabilitas, termasuk:

  • Standar federal yang kuat. Pembayaran klaim dalam waktu 30 hari untuk klaim kertas bersih dan 14 hari untuk klaim elektronik bersih.
  • Denda lebih keras daripada yang ditemukan dalam undang-undang negara bagian untuk mencegah perilaku buruk. Mengevaluasi bunga atas pembayaran terutang dan kenaikan bunga pada langkah penundaan klaim. Termasuk biaya litigasi ketika mereka memenangkan sengketa klaim dengan perusahaan asuransi.
  • Batas waktu pemberitahuan. Undang-undang federal harus menetapkan batas waktu yang spesifik secara hukum bagi perusahaan asuransi untuk memberi tahu dokter tentang perlunya informasi tambahan untuk memproses klaim. Pemberitahuan harus mengidentifikasi semua masalah dengan klaim dan memberikan kesempatan untuk memberikan informasi yang diminta. Penanggung juga harus diminta untuk membayar sebagian dari klaim secara penuh dan tidak dikenakan banding.

Tapi butuh bertahun-tahun untuk meloloskan undang-undang baru. Lebih buruk lagi, standar yang diusulkan mengabaikan teknologi modern dan tertinggal dari industri lain. Misalnya, standar pembayaran asuransi kesehatan 14 hari untuk klaim bersih sangat jauh dari standar Wall Street untuk menyelesaikan sejumlah besar transaksi dalam 24 jam, dan standar telekomunikasi untuk menyelesaikan pertukaran biaya besar-besaran untuk panggilan telepon antara beberapa operator dan pelanggan. dalam beberapa menit dari setiap percakapan.

Selain meningkatkan akuntabilitas, pengukuran komprehensif dan perbandingan kinerja rutin harus menjadi bagian integral dari proses pembayaran. Dua perusahaan penagihan dan manajemen chiropractic dan dokter, Athenahealth dan Billing Precision, melacak kinerja pembayar dan statistik pascabayar, termasuk kecepatan pembayaran dan persentase piutang selama 120 hari:

  • Athenahealth (PayerView): Hari rata-rata dalam piutang
    1. Aetna 29.8.1 Memperbarui
    2. Manusia 30.6
    3. Cigna 31.9.0 Memperbarui
    4. Titik Sumur 35.1
    5. Perawatan Kesehatan Coventry 35.1
    6. Grup Kesehatan Bersatu 38.3
  • Indeks akurasi faktur: Persentase piutang usaha melebihi 120 hari – September 2007 – 14,3
    1. Medicare Illinois 5.9
    2. Blue Cross Blue Shield Illinois 7.3 (naik dari 10 di bulan Agustus)
    3. CIGNA 11.2 (sampai 16.4 di bulan Agustus)
    4. Aetna 11.7 (naik dari 12.7 di bulan Agustus)
    5. Medicare NJ 12,5 (naik dari 13,3 di bulan Agustus)
    6. United Healthcare 13.3 (turun dari 11,3 di bulan Agustus)
    7. Blue Cross Blue Shield Pennsylvania 14.8 (naik dari 28.3 di bulan Agustus)
    8. Blue Cross Blue Shield New Jersey 14,9 (naik dari 15,3 di bulan Agustus)
    9. Gekko 25
    10. Blue Cross Blue Shield Georgia 31,2 (turun dari 22,9 di bulan Agustus)

Singkatnya, akuntabilitas hukum dan pengukuran komprehensif serta perbandingan kinerja secara rutin harus menjadi bagian integral dari proses penagihan dan pembayaran medis.